Toestemming chirurgische ingreep

Voordat de huisarts een medische ingreep bij u doet vragen wij u om een toestemmingsverklaring in te vullen.

Hierin verklaart u het volgende, ik ben:

  • Ingelicht over de voor- en nadelen van de medische ingreep
  • Ingelicht over de mogelijke complicaties.
  • Ingelicht over de alternatieven van de medische ingreep.
  • Mij ervan bewust dat er extra kosten verbonden kunnen zijn aan deze ingreep.

Bv. bij IUD of Implanon, laboratorium/ pathologisch onderzoek, benodigde medicatie. Soms kan het zijn dat een vervolgonderzoek nodig is: bij een medisch specialist of een röntgen- / echo onderzoek, ook daar kunnen kosten aan verbonden zijn.

Genoemde kosten zijn voor eigen rekening, dat is mij duidelijk gemaakt.

  • Ik heb begrepen wat mij is verteld.
  • Mijn vertegenwoordiger of ik ga(at) akkoord met de voorgestelde medische ingreep.